取扱店登録申込フォーム|令和8年二宮町くらし応援商品券　事業者向けサイ

取扱店登録申込フォーム

WEBサイトからの取扱店お申込みは以下のフォームにて必要事項を入力して送信してください。
本申込書にご記入頂きました情報につきましては、商工振興事業以外には使用しません。

締め切り　令和８年３月１３日（金）

※が表示された項目は必須入力項目です。

事業所名※
代表者名※	＊登録証に記載されます
代表者名[フリガナ]※
掲載事業所名※ （店舗）名	＊取扱店一覧に掲載されます
所在地※	郵便番号〒259- 二宮町＊取扱店一覧に掲載されます
事業所（店舗）TEL※	TEL： ※ハイフンなしで入力してください。＊取扱店一覧に掲載されます
事業所（店舗）FAX	FAX： ※ハイフンなしで入力してください。
メールアドレス※
メールアドレス※ （再度入力)
ホームページの有無	ありなし
定休日等
担当者名	＊代表者の氏名・所在地・連絡先と異なる場合はご入力ください
担当者名[フリガナ]	＊代表者の氏名・所在地・連絡先と異なる場合はご入力ください
担当者TEL	TEL： ※ハイフンなしで入力してください。＊代表者の氏名・所在地・連絡先と異なる場合はご入力ください
担当者FAX	FAX： ※ハイフンなしで入力してください。＊代表者の氏名・所在地・連絡先と異なる場合はご入力ください
担当者メールアドレス	＊代表者の氏名・所在地・連絡先と異なる場合はご入力ください
登録カテゴリー	大型店食料品・惣菜・弁当酒類スーパー・コンビニパン・菓子類落花生衣料品クリーニング薬局生花家電品その他専門店理美容整体・鍼灸・マッサージ飲食店居酒屋・スナック・バー自動車・バイク・自転車自動車修理住宅設備関連その他サービス＊取扱店一覧に掲載されます
過去の申込の有無※	過去プレミアム商品券事業への申込み実績ありなし（新規）
備考欄
指定預金口座	＊換金の振込口座となりますので正確にご記入ください口座名義人口座名義人[フリガナ] 金融機関名中南信用金庫二宮支店中南信用金庫中里支店さがみ信用金庫二宮支店口座種類普通預金当座預金口座番号（注）換金のできる指定金融機関は、中南信用金庫二宮支店、中南信用金庫中里支店、さがみ信用金庫二宮支店となります。（注）上記に預金口座がない場合は、新規に口座を開設してください。

二宮町商工会

〒259-0123 神奈川県中郡二宮町二宮1156-4
TEL:0463-71-1082 FAX:0463-72-2489

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